¿Es usted un cuidador, o individuo que ha utilizado servicios o proveedores?
Padre o Cuidador
Adulto recibiendo servicios
Proveedor
Otro
Cuestionario de proveedor: Este cuestionario es para individuos que proveen cualquier nivel de servicio a niños/o adultos que tienen uno o más diagnósticos (ej. Discapacidad de desarrollo, salud mental o trastorno de conducta, etc.) y que hacen visitas frecuentes a la sala de emergencia y/o servicios de hospitalización. Favor de enfocarse en sus experiencias con su grupo de pacientes cuando llene este cuestionario. Favor utilicé TAB o su cursor para moverse entre las preguntas; usar la tecla de "ENTER" podría prematuramente someter y terminar su encuesta
¿En qué entorno practica?
Esta encuesta se trata de niños y adultos que tienen uno o más diagnósticos (por ejemplo, una discapacidad del desarrollo como el autismo, un trastorno de salud mental o de comportamiento como la depresión, etc.) y hacen uso frecuente de los servicios de hospital y/o sala de emergencias. Por favor, centrarse en sus experiencias con este tipo de pacientes al completar esta encuesta. Por favor, use la tecla TAB o el cursor para moverse entre las preguntas, usar la tecla de ENTER podrá prematuramente someter y terminar su encuesta.
¿Cuál es su relación con este grupo de pacientes?
¿Hay suficientes proveedores disponibles en su área para atender a este grupo de pacientes?
Si
No
No se
Favor explicar por qué no hay suficientes proveedores sirviendo la populación en su área.
¿Hay suficientes servicios para satisfacer las necesidades de este grupo de pacientes en su área geográfica?
Si
No
No se
Por favor, explique por qué no hay suficientes servicios para esta población en su área.
¿Son las tasas de reembolso adecuadas para estos servicios?
Si
No
No se
Por favor, explique por qué las tasas de reembolso son inadecuadas para los servicios.
¿Qué métodos de pago acepta? Seleccione todas las que apliquen:
Favor especifique "otro" pago:
¿En qué condados practica? Favor liste todos los que apliquen:
¿Cuánto tiempo ha estado practicando en su campo actual?
¿Ha tenido ENTRENAMIENTO PREVIO cuidando de esta populación de pacientes?
Si
No
Favor especifique sus ENTRANAMIENTO PREVIO:
Aproximadamente, ¿cuantos individuos de esta populación de pacientes atiende cada año?
none 1-5 6-10 11-20 21-30 Más de 30
¿Cuán preparado se siente para atender esta población pacientes?
No preparado
Algo preparado
Adecuadamente preparado
Muy preparado
Seleccione todas las siguientes que considere como barrera para servir este grupo de pacientes:
Explique en mayor detalle sobre cuáles son los principales obstáculos para servir a este grupo de pacientes:
Por favor díganos sobre cualquier servicio que usted piensa que este grupo de pacientes necesitan que no están disponibles (ej., campamentos de día, programas escolares, terapia familiar, etc.):
¿Qué consejo les daría a los médicos y políticos sobre las necesidades de este grupo de pacientes y sus familias?
¿Ha tenido que rechazar ver un individuo de ese grupo de pacientes?
Si
No
Por favor describa las circunstancias:
Por favor, explique los problemas que ha experimentado para obtener pago por los terceros pagadores (ej., BHO's, las compañías de seguros privadas, etc):
¿Cuál es su código de área?
Hombre
Mujer
¿Qué DISCAPACIDAD DE DESARROLLO tiene? Favor seleccione todas las que apliquen:
¿Qué otras discapacidades del desarrollo tiene?
¿Qué trastorno de salud mental o del comportamiento tiene? Favor de marcar todos los que apliquen:
¿Que otro trastorno del ánimo tiene?
¿Qué otro trastorno de salud mental o del desarrollo tiene?
¿Han tenido desacuerdo sus doctores sobre cuál es su diagnóstico correcto?
Si
No
No se
¿Esto ha hecho más difícil el tratamiento o al acceso a recursos?
Si
No
No se
Siéntase libre de explicar por qué el tratamiento o el acceso a recursos pueden ser difíciles.
¿Cuál es su coeficiente intelectual?
71 o más alto 70 o por debajo No se
¿Cuál es su puntuación estándar de coeficiente intelectual?
71 o más 70 y por debajo No se
¿Cómo se COMUNICA CON OTRAS PERSONAS? Favor seleccionar todas las que le apliquen:
¿Cómo se comunica con otras personas?
¿Recibió educación especial en la escuela secundaria?
Si
No
¿Tiene o ha participado en educación superior o educación postsecundaria?
Si
No
¿Tiene o ha recibido los servicios a través de su escuela de educación superior?
Si
No
¿Recibe ayuda de un "Community Centered Board (CCB)?
Si
No
¿Cuál Community Centered Board (CCB) utiliza?
Blue Peaks Developmental Services Colorado Bluesky Enterprises Community Connections Community Options Developmental Disabilities Resource Center Developmental Pathways Eastern Colorado Services Envision Foothills Gateway Horizons Specialized Services Imagine! Inspiration Field Mountain Valley Developmental Services North Metro Community Services Rocky Mountain Human Services Southeastern Developmental Services Southern Colorado Developmental Services Starpoint Strive (Mesa Developmental Services) The Resource Exchange
Qué tipo de apoyo recibe de su Community Center Board (CCB)?
¿Qué otro tipo de apoyo recibe de su Community Centered Board (CCB)?
Applied Behavior Analyst (ABA)
Terapia del comportamiento
Trabajador de salud mental
Cuido primario (ej. doctor de familia, asistente médico, enfermero, etc.)
¿Qué organización proporciona el manejo de sus casos?
¿Que otro servicio utiliza?
¿Que otro servicio utiliza?
Decirnos cómo se siente acerca de estos servicios. Si seleccionó "no cumplió con mis necesidades", por favor díganos por qué no se están cumpliendo sus necesidades.
¿Tiene o visita una clínica donde recibe servicios de salud mental o servicios de comportamiento (ej. "centro de terapia" o "centro comunitario de salud mental")?
Si
No
¿Como se llama este lugar?
¿Los servicios que recibe de su clínica de salud mental satisfacen sus necesidades?
No cumplen con mis necesidades
Satisface muy poco mis necesidades
Satisface en algo mis necesidades
Completamente satisfice mis necesidades
Decirnos porque sus necesidades no quedan completamente cubiertas en su clínica de salud mental:
¿Cuál es método PRIMARIO de seguro?
Medicaid
Medicare
Tricare
Colorado Medicaid Waiver
Seguro privado
No tengo seguro medico
Otro
¿Cuál es nombre de su compañía de seguro médico?
¿Qué otra forma de seguro médico tiene?
¿Qué método utiliza para pagar servicios de salud mental (ej. Psiquiatra, psicólogo, terapista de conducta)?
¿Cuál es nombre de su compañía de su seguro médico?
¿Cómo más paga por sus servicios de salud mental?
¿A quién llama cuando usted tiene una crisis de salud mental y necesita ayuda de inmediato? Favor seleccionar todas las categorías que le apliquen:
¿Alguna vez dudo en llamar al 911?
Si
No
¿Por qué dudo en llamar al 911?
¿A dónde iría si tiene una crisis de salud mental y necesitará ayuda de inmediato? Favor seleccionar todas las que le apliquen:
¿Cuántas veces en los últimos 3 años que han utilizado cada uno de los siguientes servicios porque usted tenía una CRISIS DE SALUD MENTAL O EMERGENCIA?
¿Cuál es el TIEMPO PROMEDIO QUE HA ESTADO en la sala de emergencias antes de ser admitido en hospital? O antes
que lo enviaran a su casa. (ej. "12 horas, 1 día" no escriba "36 horas").
¿Cuáles son las RAZONES PRINCIPALES que busca ayuda cuando tiene una crisis de salud mental? Favor seleccionar todas las que le apliquen:
¿Cuáles son las principales razones por las que intenta obtener ayuda cuando usted está teniendo una crisis de salud mental?
Un "plan de crisis" es un plan individualizado que usted tiene, que le ayuda saber qué hacer si tiene una crisis o un si hay un problema y saber a quién contactar de inmediato en caso de emergencia. ¿Tiene un PLAN en caso de CRISIS?
Si
No
Contesto SI, ¿su plan de CRISIS cumple con sus metas? Favor explique:
Por favor díganos sobre cualquier OTRO servicio que usted necesita y que no están disponibles para usted (ej., capacitación laboral, programas escolares, terapia familiar, etc.):
¿Qué consejo les daría a los proveedores de servicios y políticos acerca de sus necesidades como una persona con una discapacidad del desarrollo?
¿Piensa usted que el sistema de salud mental actual hace lo suficiente para evitar que usted tenga una crisis de salud mental?
¿Cree usted que el sistema hace lo suficiente para apoyarle cuando tiene una crisis de salud mental? Por favor explique:
Por favor comente o describa otras cosas importantes que debemos saber acerca de usted.
¿Le gustaría recibir un resumen de los hallazgos de este proyecto cuando esté completado?
Si
No
¿Qué método de contacto prefiere? Seleccionar todas las que apliquen:
¿Cuál es su correo electrónico (email)?
¿Cuál es su dirección preferida de corro postal? Favor indicar en este: numero, calle, cuidad, estado y código de área:
¿Cuál es su código de Área?
¿Tiene más de un niño con un diagnóstico dual?
Si
No
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23-30 31-40 41-50 51-65 65+
¿Cuál es el género de su niño?
Masculino
Femenino
¿Qué diagnóstico del desarrollo tiene su niño? Favor seleccionar todos los que apliquen:
¿Qué otra discapacidades del desarrollo tiene su niño?
¿Qué trastorno del comportamiento y problema de conducta tiene su niño? Favor seleccionar todos los que apliquen:
¿Que otro trastorno de salud mental o del comportamiento tiene su niño?
¿Han tenido diferencia de opiniones de sus proveedores sobre cual es diagnóstico correcto de su hijo?
Si
No
No se
¿Ha hecho esto difícil obtener tratamiento o acceso otros servicios?
Si
No
No se
No dude en explicar cómo el tratamiento o el acceso a los servicios han sido más difíciles.
Seleccionar el coeficiente intelectual de su niño:
71 o más 70 o menos No se
¿Cómo describe la COMMUNICATION de su hijo? Favor seleccionar todas las que apliquen:
Favor especificar "otro" métodos de comunicación:
¿Recibe ayuda de un "Community Centered Board (CCB)"?
Si
No
¿Favor especificar el nombre de su Community Centered Board (CCB)?
Blue Peaks Developmental Services Colorado Bluesky Enterprises Community Connections Community Options Developmental Disabilities Resource Center Developmental Pathways Eastern Colorado Services Envision Foothills Gateway Horizons Specialized Services Imagine! Inspiration Field Mountain Valley Developmental Services North Metro Community Services Rocky Mountain Human Services Southeastern Developmental Services Southern Colorado Developmental Services Starpoint Strive (Mesa Developmental Services) The Resource Exchange
¿Qué tipo de apoyo recibe de su Community Centered Board (CCB)?
Favor especificar que "otro" apoyo recibe de su Community Centered Board (CCB).
Applied Behavioral Analyst (ABA)
Especialista de salud mental de primera infancia
Trabajador de salud mental
Medico primerio (ej. pediatra, enfermera, asistente médico, etc.)
Servicio de cuidados temporales (Provisión de ayuda de corto tiempo, y temporero para esos que cuidan de un miembro de la familia que requieren ayuda permanente en una facilidad fuera del hogar.)
¿Qué organización le provee manejo de caso?
Favor especificar quien le provee servicios de cuidados temporales:
Favor especificar otro servicio 1:
Favor especificar otro servicio 2:
Para cualquier de las otras barreras de servicio, favor explicar:
¿Recibe su hijo servicio de educación especial por medio de su escuela?
Si
No
Favor especificar el nombre del distrito escolar:
¿En que categorías es su niño elegible para servicios de educación especial (ver la página principal del programa individualizado de educación (IEP) de la escuela de su niño o el plan 504 para más información)?
Favor de describir otra categoría:
¿Recibe su niño servicios de salud mental o de comportamiento en su escuela?
Si
No
¿Los servicios satisfacen sus necesidades?
No satisfacen las necesidades de mi hijo
Satisface muy poco las necesidades de mi hijo
Satisface en algo las necesidades de mi hijo
Completamente satisface las necesidades de mi hijo
Favor explicar cómo estos servicios no satisfacen las necesidades de su niño:
¿Qué tipo de servicio recibe del su centro comunitario de salud mental?
Si
No
Por favor, especifique el nombre del Centro Comunitario de Salud Mental de su hijo:
Los servicios que proveen los centros de salud mental de la comunidad, ¿satisfacen las necesidades de su hijo?
No satisfacen las necesidades de mi hijo
Satisface muy poco las necesidades de mi hijo
Satisface en algo las necesidades de mi hijo
Completamente satisface las necesidades de mi hijo
Favor explicar por qué los servicios que proveen los Centros de Comunidad de Salud Mental NO satisfacen completamente las necesidades de su hijo:
¿Tiene o participa su hijo participa en educación superior o la educación postsecundaria?
Si
No
¿Tiene o ha recibido su niño servicios a través de su escuela de educación superior?
Si
No
¿Cuál es forma de seguro médico PRIMARIA?
Medicaid
Medicare
CHP+
Tricare
Colorado Medical Waiver
Seguro Privado
Mi hijo no tiene seguro medico
Otro
Favor especificar que seguro médico privado utiliza:
Favor especificar "otro":
Que método utiliza para pagar los servicios de SALUD MENTAL de su hijo (ej. Siquiatra, psicólogo, terapista de conducta, etc.)
¿Cuál es nombre de su compañía de su seguro médico?
¿Cómo más paga por sus servicios de salud mental?
¿A quién llama cuando su hijo tiene una crisis de salud mental o emergencia y necesita ayuda de inmediato? Favor seleccionar todas las categorías que apliquen:
¿Alguna vez dudo en llamar al 911?
Si
No
¿A DONDE VA cuando su niño tiene una crisis de SALUD MENTAL O EMERGENCIA y necesita ayuda de inmediato?
Cuántas veces en los últimos 3 años que han utilizado cada uno de los siguientes servicios porque usted tenía una CRISIS DE SALUD MENTAL O EMERGENCIA:
¿Cuál es el TIEMPO PROMEDIO que ha estado en la salade Emergencias (ER) antes que su niño es enviado a casa o que ha sido admitido al hospital? Favor de indicar su respuesta en horas y días (ej. "12 horas, 1 día" no escriba "36 horas"):
¿Cuáles son las razones principales que busca ayuda cuando tiene una crisis de salud mental? Favor seleccionar todas las que le apliquen:
Un "plan de crisis" es un plan individualizado que usted tiene, que le ayuda saber qué hacer si tiene una crisis o un si hay un problema y saber a quién contactar de inmediato en caso de emergencia. ¿Tiene un plan en caso de CRISIS?
Si
No
Contesto SI, ¿su plan de CRISIS cumple con sus metas? Favor explique:
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23-30 31-40 41-50 51-65 65+
¿Cuál es el género de su niño?
Masculino
Femenino
¿Qué diagnóstico del desarrollo tiene su niño? Favor seleccionar todos los que apliquen:
¿Qué otra discapacidades del desarrollo tiene su niño?
¿Qué trastorno del comportamiento y problema de conducta tiene su niño? Favor seleccionar todos los que apliquen:
¿Que otro trastorno de salud mental o del comportamiento tiene su niño?
¿Han tenido diferencia de opiniones de sus proveedores sobre cual es diagnóstico correcto de su hijo?
Si
No
No se
¿Ha hecho esto difícil obtener tratamiento o acceso otros servicios?
Si
No
No se
No dude en explicar cómo el tratamiento o el acceso a los servicios han sido más difíciles.
Seleccionar el coeficiente intelectual de su niño:
71 o más 70 o menos No se
¿Cómo describe la COMMUNICATION de su hijo? Favor seleccionar todas las que apliquen:
Favor especificar "otro" métodos de comunicación:
¿Recibe ayuda de un "Community Centered Board (CCB)"?
Si
No
¿Favor especificar el nombre de su Community Centered Board (CCB)?
Blue Peaks Developmental Services Colorado Bluesky Enterprises Community Connections Community Options Developmental Disabilities Resource Center Developmental Pathways Eastern Colorado Services Envision Foothills Gateway Horizons Specialized Services Imagine! Inspiration Field Mountain Valley Developmental Services North Metro Community Services Rocky Mountain Human Services Southeastern Developmental Services Southern Colorado Developmental Services Starpoint Strive (Mesa Developmental Services) The Resource Exchange
¿Qué tipo de apoyo recibe de su Community Centered Board (CCB)?
Favor especificar que "otro" apoyo recibe de su Community Centered Board (CCB).
Applied Behavioral Analyst (ABA)
Especialista de salud mental de primera infancia
Trabajador de salud mental
Medico primerio (ej. pediatra, enfermera, asistente médico, etc.)
Servicio de cuidados temporales (Provisión de ayuda de corto tiempo, y temporero para esos que cuidan de un miembro de la familia que requieren ayuda permanente en una facilidad fuera del hogar.)
¿Qué organización le provee manejo de caso?
Favor especificar quien le provee servicios de cuidados temporales:
Favor especificar otro servicio 1:
Favor especificar otro servicio 2:
Para cualquier de las otras barreras de servicio, favor explicar:
¿Recibe su hijo servicio de educación especial por medio de su escuela?
Si
No
Favor especificar el nombre del distrito escolar:
¿En que categorías es su niño elegible para servicios de educación especial (ver la página principal del programa individualizado de educación (IEP) de la escuela de su niño o el plan 504 para más información)?
Favor de describir otra categoría:
¿Recibe su niño servicios de salud mental o de comportamiento en su escuela?
Si
No
¿Los servicios satisfacen sus necesidades?
No satisfacen las necesidades de mi hijo
Satisface muy poco las necesidades de mi hijo
Satisface en algo las necesidades de mi hijo
Completamente satisface las necesidades de mi hijo
Favor explicar cómo estos servicios no satisfacen las necesidades de su niño:
¿Qué tipo de servicio recibe del su centro comunitario de salud mental?
Si
No
Por favor, especifique el nombre del Centro Comunitario de Salud Mental de su hijo:
Los servicios que proveen los centros de salud mental de la comunidad, ¿satisfacen las necesidades de su hijo?
No satisfacen las necesidades de mi hijo
Satisface muy poco las necesidades de mi hijo
Satisface en algo las necesidades de mi hijo
Completamente satisface las necesidades de mi hijo
Favor explicar por qué los servicios que proveen los Centros de Comunidad de Salud Mental NO satisfacen completamente las necesidades de su hijo:
¿Tiene o participa su hijo participa en educación superior o la educación postsecundaria?
Si
No
¿Tiene o ha recibido su niño servicios a través de su escuela de educación superior?
Si
No
¿Cuál es forma de seguro médico PRIMARIA?
Medicaid
Medicare
CHP+
Tricare
Colorado Medical Waiver
Seguro Privado
Mi hijo no tiene seguro medico
Otro
Favor especificar que seguro médico privado utiliza:
Favor especificar "otro":
Que método utiliza para pagar los servicios de SALUD MENTAL de su hijo (ej. Siquiatra, psicólogo, terapista de conducta, etc.)
¿Cuál es nombre de su compañía de su seguro médico?
¿Cómo más paga por sus servicios de salud mental?
¿A quién llama cuando su hijo tiene una crisis de salud mental o emergencia y necesita ayuda de inmediato? Favor seleccionar todas las categorías que apliquen:
¿Alguna vez dudo en llamar al 911?
Si
No
¿A DONDE VA cuando su niño tiene una crisis de SALUD MENTAL O EMERGENCIA y necesita ayuda de inmediato?
Cuántas veces en los últimos 3 años que han utilizado cada uno de los siguientes servicios porque usted tenía una CRISIS DE SALUD MENTAL O EMERGENCIA:
¿Cuál es el TIEMPO PROMEDIO que ha estado en la salade Emergencias (ER) antes que su niño es enviado a casa o que ha sido admitido al hospital? Favor de indicar su respuesta en horas y días (ej. "12 horas, 1 día" no escriba "36 horas"):
¿Cuáles son las razones principales que busca ayuda cuando tiene una crisis de salud mental? Favor seleccionar todas las que le apliquen:
Un "plan de crisis" es un plan individualizado que usted tiene, que le ayuda saber qué hacer si tiene una crisis o un si hay un problema y saber a quién contactar de inmediato en caso de emergencia. ¿Tiene un plan en caso de CRISIS?
Si
No
Contesto SI, ¿su plan de CRISIS cumple con sus metas? Favor explique:
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Si
No
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¿Cuál es el género de su niño?
Masculino
Femenino
¿Qué diagnóstico del desarrollo tiene su niño? Favor seleccionar todos los que apliquen:
¿Qué otra discapacidades del desarrollo tiene su niño?
¿Qué trastorno del comportamiento y problema de conducta tiene su niño? Favor seleccionar todos los que apliquen:
¿Que otro trastorno de salud mental o del comportamiento tiene su niño?
¿Han tenido diferencia de opiniones de sus proveedores sobre cual es diagnóstico correcto de su hijo?
Si
No
No se
¿Ha hecho esto difícil obtener tratamiento o acceso otros servicios?
Si
No
No se
No dude en explicar cómo el tratamiento o el acceso a los servicios han sido más difíciles.
Seleccionar el coeficiente intelectual de su niño:
71 o más 70 o menos No se
¿Cómo describe la COMMUNICATION de su hijo? Favor seleccionar todas las que apliquen:
Favor especificar "otro" métodos de comunicación:
Recibe ayuda de un "Community Centered Board (CCB)"?
Si
No
Favor especificar el nombre de su Community Centered Board (CCB):
Blue Peaks Developmental Services Colorado Bluesky Enterprises Community Connections Community Options Developmental Disabilities Resource Center Developmental Pathways Eastern Colorado Services Envision Foothills Gateway Horizons Specialized Services Imagine! Inspiration Field Mountain Valley Developmental Services North Metro Community Services Rocky Mountain Human Services Southeastern Developmental Services Southern Colorado Developmental Services Starpoint Strive (Mesa Developmental Services) The Resource Exchange
¿Qué tipo de apoyo recibe de su Community Centered Board (CCB)?
Favor especificar que "otro" apoyo recibe de su Community Centered Board (CCB).
Applied Behavioral Analyst (ABA)
Especialista de salud mental de primera infancia
Trabajador de salud mental
Medico primerio (ej. pediatra, enfermera, asistente médico, etc.)
Servicio de cuidados temporales (Provisión de ayuda de corto tiempo, y temporero para esos que cuidan de un miembro de la familia que requieren ayuda permanente en una facilidad fuera del hogar.)
¿Qué organización le provee manejo de caso?
Favor especificar quien le provee servicios de cuidados temporales:
Favor especificar otro servicio 1:
Favor especificar otro servicio 2:
Para cualquier de las otras barreras de servicio, favor explicar:
¿Recibe su hijo servicio de educación especial por medio de su escuela?
Si
No
Favor especificar el nombre del distrito escolar:
¿En que categorías es su niño elegible para servicios de educación especial (ver la página principal del programa individualizado de educación (IEP) de la escuela de su niño o el plan 504 para más información)?
Favor de describir otra categoría:
¿Recibe su niño servicios de Salud mental o de comportamiento en su escuela?
Si
No
¿Los servicios satisfacen sus necesidades?
No satisfacen las necesidades de mi hijo
Satisface muy poco las necesidades de mi hijo
Satisface en algo las necesidades de mi hijo
Completamente satisface las necesidades de mi hijo
Favor explicar cómo estos servicios no satisfacen las necesidades de su niño:
¿Qué tipo de servicio recibe del su centro comunitario de salud mental?
Si
No
Por favor, especifique el nombre del Centro Comunitario de Salud Mental de su hijo:
Los servicios que proveen los centros de salud mental de la comunidad, ¿satisfacen las necesidades de su hijo?
No satisfacen las necesidades de mi hijo
Satisface muy poco las necesidades de mi hijo
Satisface en algo las necesidades de mi hijo
Completamente satisface las necesidades de mi hijo
Favor explicar por qué los servicios que proveen los Centros de Comunidad de Salud Mental NO satisfacen completamente las necesidades de su hijo:
¿Tiene o participa su hijo participa en educación superior o la educación postsecundaria?
Si
No
¿Tiene o ha recibido su niño servicios a través de su escuela de educación superior?
Si
No
¿Cuál es forma de seguro médico PRIMARIA?
Medicaid
Medicare
CHP+
Tricare
Colorado Medical Waiver
Seguro Privado
Mi hijo no tiene seguro medico
Otro
Favor especificar que seguro médico privado utiliza:
Favor especificar "otro":
Que método utiliza para pagar los servicios de SALUD MENTAL de su hijo (ej. Siquiatra, psicólogo, terapista de conducta, etc.)
¿Cuál es nombre de su compañía de su seguro médico?
¿Cómo más paga por sus servicios de salud mental?
¿A quién llama cuando su hijo tiene una crisis de salud mental o emergencia y necesita ayuda de inmediato? Favor seleccionar todas las categorías que apliquen:
¿Alguna vez dudo en llamar al 911?
Si
No
¿A DONDE VA cuando su niño tiene una crisis de SALUD MENTAL O EMERGENCIA y necesita ayuda de inmediato?
Cuántas veces en los últimos 3 años que han utilizado cada uno de los siguientes servicios porque usted tenía una CRISIS DE SALUD MENTAL O EMERGENCIA:
¿Cuál es el TIEMPO PROMEDIO que ha estado en la salade Emergencias (ER) antes que su niño es enviado a casa o que ha sido admitido al hospital? Favor de indicar su respuesta en horas y días (ej. "12 horas, 1 día" no escriba "36 horas"):
¿Cuáles son las razones principales que busca ayuda cuando tiene una crisis de salud mental? Favor seleccionar todas las que le apliquen:
Un "plan de crisis" es un plan individualizado que usted tiene, que le ayuda saber qué hacer si tiene una crisis o un si hay un problema y saber a quién contactar de inmediato en caso de emergencia. ¿Tiene un plan en caso de CRISIS?
Si
No
Contesto SI, ¿su plan de CRISIS cumple con sus metas? Favor explique:
¿Qué consejo les daría a los médicos y los políticos sobre las necesidades de las personas con discapacidades del desarrollo y sus familias?
Favor decirnos de cualquier otro servicio que usted piensa que su niño se puede beneficiar y no están disponibles (ej. Campamento, programa escolar, terapia de familia, etc.):
¿Qué recomendaciones tienes que mejorar los servicios y apoyos?
Por favor comente o describa otras cosas importantes que debemos saber acerca de su hijo.
¿Le gustaría recibir un resumen de los hallazgos de este proyecto cuando esté completado?
Si
No
¿Qué método de contacto prefiere? Seleccionar todas las que apliquen:
¿Cuál es su correo electrónico (email)?
* must provide value
¿Cuál es su dirección preferida de correo postal? Favor indicar en esta forma: número, calle, ciudad, estado y código de área: