¿Vive actualmente en Colorado?
Sí
No
¿Es usted padre de un niño/a que ha sido examinado por ASK?
Sí
No
¿Le han diagnosticado la diabetes tipo 1?
* must provide value
Sí
No
Lamento que no sea elegible para participar en el programa ASK debido a que no cumple con los requisitos de elegibilidad. Si tiene alguna pregunta sobre la elegibilidad, llame a la línea ASK al (303) 724-1275 1 2 3 4 5
Investigador Principal: Marian J Rewers, MD, PhD COMIRB No: 14-0553______ ______
Study Title: Optional Consent for Adult Participation in the Autoimmunity Screening for Kids (ASK) Research ProgramSe le pide que participe en un estudio de investigación. Este consentimiento le proporciona información sobre el estudio. Un miembro del equipo de investigación le describirá este estudio y responderá todas sus preguntas. Lea la información a continuación y haga preguntas sobre cualquier tema que no comprenda antes de decidir si desea participar. DT1 no es solo una enfermedad de la niñez, ya que se estima que el 40 por ciento de los casos de DT1 ocurren después de los 30 años. Sin embargo, actualmente se desconoce la frecuencia de sujetos con anticuerpos únicos y múltiples con riesgo de DT1 en la población adulta general. Por lo tanto, además de evaluar a niños y adolescentes es necesario evaluar a los adultos para detectar autoanticuerpos relacionados con la diabetes y el riesgo de DT1. Los familiares de primer grado de personas con DT1 hasta los 45 años de edad pueden someterse a pruebas de detección a través de TrialNet para detectar autoanticuerpos relacionados con la diabetes, pero la detección no está disponible para adultos en la población general, donde se produce el 90% de los diagnósticos con DT1.
ASK tiene la infraestructura para extender los esfuerzos de detección a los adultos de la población general que tienen niños participando en ASK. La identificación temprana y el monitoreo cercano de los adultos en la etapa temprana de la DT1 tiene muchos beneficios potenciales, incluida la capacidad de ofrecer a estas personas la oportunidad de inscribirse en ensayos de prevención de la DT1. Existe una necesidad critica de intervenciones efectivas que puedan retrasar o detener el progreso a la DT1 de la etapa 1 a la etapa 3 y una vida de dependencia de la insulina, pero es necesario identificar un número suficiente de personas en las primeras etapas de la diabetes tipo 1 para poder realizar con éxito inscribirse en estos ensayos. Este estudio planea aprender más sobre la mejor manera de evaluar a los adultos de la población general para detectar los primeros signos de DT1 y enfermedad celiaca. La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune. Ocurre cuando el sistema inmunológico que normalmente protege al cuerpo de las infecciones se confunde y destruye las células productoras de insulina en el páncreas. La insulina es necesaria para que el cuerpo convierta los alimentos a energía y mantenga el azúcar en un nivel normal. Sin insulina, una persona desarrolla diabetes. La enfermedad celiaca (EC) también es una enfermedad autoinmune. Afecta al intestino delgado donde se absorben los alimentos digeridos. Las personas que tienen la enfermedad celiaca se enferman cuando comen gluten. El gluten se encuentra en el trigo, la avena, la cebada y el centeno. La EC se trata siguiendo una dieta sin gluten.
Se le solicita que participe en este estudio de investigación porque tiene un hijo (s) participando en ASK y vive en los Estados Unidos. Hasta 70,000 adultos y niños de los Estados Unidos participaran en este estudio. Si se une al estudio, se le pedirá una muestra de sangre y se le pedirá que complete un breve cuestionario demográfico para ayudarnos a comprender sus antecedentes familiares de diabetes tipo 1 y enfermedad celiaca. Se le puede pedir que complete una breve entrevista telefónica o una encuesta opcional para ayudarnos a comprender mejor los beneficios y las barreras del programa de monitoreo o seguimiento. Se le dará la opción de extraer sangre o pinchar en el dedo para obtener hasta 2 ml de sangre. La muestra de sangre se utilizará para analizar sus autoanticuerpos para la DT1 y la EC. Le notificaremos por teléfono o por correo con los resultados de su prueba. Los resultados tardan aproximadamente 3-5 semanas.
Si resulta positiva en la prueba de alguno de los autoanticuerpos contra la diabetes DT1 o EC, le pediremos que acuda a la clínica ASK en el Centro Barbara Davis para que le hagan un análisis de sangre por segunda vez con una venopuncion. Si no puede hacerse un análisis de sangre en el Centro Barbara Davis, será referido a una clínica o laboratorio local donde le pueden extraer sangre". Colectaremos 15.5 ml o 1.5 cucharadas de sangre.
Si es positiva para el autoanticuerpo contra DT1, se le realizará una prueba aleatoria de glucosa en la sangre y hemoglobina A1C para asegurarse de que no tenga DT1 en esa visita. Si confirmamos el resultado inicial de la prueba de DT1, lo referiremos a su cuidador primario. Si tiene un resultado fuertemente positivo para los autoanticuerpos de la T1D se le pedirá que revise su nivel de azúcar en la sangre periódicamente. Le proporcionaremos su propio glucómetro para todas las mediciones de glucosa. Si se determina que tiene DT1 en etapa 1 o etapa 2, puede ser elegible para los ensayos de prevención disponibles en el centro Barbara Davis.
Si confirmamos el resultado inicial del EC, le proporcionaremos los resultados de la prueba para que pueda compartirlos con su médico. Su médico puede remitirlo a un gastroenterólogo que tal vez quiera hacerle más pruebas para ver si tiene la enfermedad celiaca. La atención medica que recibe de su proveedor de atención primaria no forma parte de este estudio. Es posible que nos comuniquemos con usted en el futuro para hacerle preguntas sobre los resultados del seguimiento de la enfermedad celiaca.
Parte de su sangre se almacenará para futuras investigaciones que nos ayuden a aprender más sobre los autoanticuerpos, los marcadores metabólicos para la DT1, la EC, los marcadores genéticos y otras enfermedades autoinmunes. Se le pedirá que firme un consentimiento por separado para cualquier prueba de marcadores genéticos realizada con su sangre. La muestra no estará etiquetada con su nombre u otra información que pueda identificarlo. Para participar en este estudio, debe comprender y aceptar el almacenamiento a largo plazo de estas muestras. Las muestras no se pueden retirar en ningún momento en el futuro. Puede experimentar la incomodidad del dolor cuando la aguja se introduce en la vena o se pincha el dedo. Antes de extraer su sangre de la vena, podemos usar un aerosol anestésico para minimizar el dolor. El riesgo de problemas más graves, como desmayos, coagulación temporal de la vena, infección del hematoma o pérdida significativa de sangre, es mucho menor que uno en 1,000. Otros riesgos pueden ser que este molesto o preocupado si tiene alguno de estos autoanticuerpos contra la diabetes o la enfermedad celiaca. Sin embargo, la mayoría de los participantes en este estudio no obtendrán resultados positivos. Explicaremos completamente el significado de cada resultado de la prueba. Puede hacer preguntas en cualquier momento. Existe el riesgo de que personas ajenas a este equipo de investigación vean la información de su investigación. Haremos todo lo que podamos para proteger su información, pero no se puede garantizar. Para protegerlo, mantendremos toda la información sobre usted en archivos bloqueados. Se le dará un identificador de estudio específico para que no se utilice su nombre. El estudio puede incluir riesgos que se desconocen es este momento. Este estudio está diseñado para que el investigador desarrolle e implemente un programa de monitoreo en la población general para dos enfermedades autoinmunes, DT1 Y EC. Este programa de detección servirá como proyecto de demostración para evaluar las formas prácticas de detección de estas condiciones. Los resultados ayudaran a identificar a las personas con riesgo de diabetes antes de que la enfermedad desarrolle por completo y pueden conducir a un diagnóstico y tratamiento más tempranos. Si descubre que está desarrollando diabetes, le proporcionaremos un glucómetro sin cargo y educación sobre cómo usarlo. La mayoría de las personas en este estudio no desarrollaran diabetes, pero será de gran ayuda para determinar cómo diseñar mejor un programa de detección para adultos. También le diremos si tiene un autoanticuerpo para la enfermedad celiaca. Los resultados pueden ayudar a determinar si necesita pruebas adicionales y debe comenzar una dieta libre de gluten. Esta investigación está patrocinada por JDRF International, Helmsley Charitable Trust y Janssen. No le costara nada estar en el estudio. Recibirá los resultados de esta prueba de forma gratuita. Su participación en este estudio es voluntaria. Tiene derecho a decidir no participar en este estudio. Si decide participar, tiene derecho a dejar de participar en cualquier momento. Si se niega o decide retirarse más tarde, no perderá ningún beneficio o derecho a los que tenga derecho. No afectara la relación que tiene con su proveedor de atención medica si decide no participar en este estudio. El médico del estudio puede decidir interrumpir su participación sin su permiso si cree que participar en el estudio puede causarle daño o por cualquier otro motivo. Además, el patrocinador puede detener el estudio en cualquier momento. Si tiene una lesión mientras participa en este estudio, debe llamar a el Dr. Marian Rewers de inmediato. Su número de teléfono es 303.724.9787. Haremos los arreglos necesarios para brindarle atención medica si tiene una lesión causada por esta investigación. Sin embargo, usted o su compañía de seguros deberán pagar esa atención. El investigador que realiza este estudio es el Dr. Marian Rewers. Puede hacer cualquier pregunta que tenga ahora. Si tiene preguntas, inquietudes o quejas más adelante, puede llamar a Cristy Geno, la gerente del programa al 720-207-1737 o al Estudio ASK al 303-724-1ASK. Es posible que tenga preguntas sobre sus derechos como participante de este estudio. Puede llamar a el Dr. Marian Rewers si tiene preguntas. También puede llamar a la Institutional Review Board (COMIRB) responsable. Puede llamarlos al 303-724- 1055. La Universidad de Colorado Denver (UCD) tiene reglas para proteger su información. Las leyes federales y estatales, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPPA) también protegen su privacidad. Esta parte del formulario de consentimiento le indica que información sobre usted se puede colectar en este estudio y quien podría verla o usarla. Las instituciones involucradas en este estudio son: • El Centro de Diabetes Barbara Davis • Denver Health • Colorado School of Public Health
Es posible que otros profesionales de la salud fuera del Centro Barbara Davis puedan ver su información. No podemos realizar este estudio sin su permiso para ver, usar y divulgar su información. No tiene que darnos este permiso. Si no lo hace, no podrá participar en este estudio. Veremos, usaremos y divulgaremos su información solo como se describe en este formulario y en nuestro Aviso de Practicas Privacidad; sin embargo, las personas ajenas a la UCD y sus hospitales afiliados pueden no estar cubiertas por esta obligación. Haremos todo lo posible para mantener la confidencialidad de su información personal, pero no se puede garantizar la confidencialidad. El uso y divulgación de su información no tiene límite de tiempo. Puede cancelar su permiso para usar y divulgar su información en cualquier momento escribiendo al investigador principal (PI) del estudio, al nombre y la dirección que se indican a continuación.
Dr. Marian Rewers, 1775 Aurora Ct. A140, Aurora, CO 80045
Si cancela su permiso para usar y divulgar su información, su participación es este estudio terminará y no se terminará y no se colectará más información sobre usted. Su cancelación no afectaría la información ya recopilada en este estudio.
Tanto los registros de investigación que lo identifican como el formulario de consentimiento firmado por usted pueden ser revisados por otras personas que tienen el derecho legal de ver esta información, como: •Oficinas federales como la Food and Drug Administraction (FDA) y la Office of Human Research Protections (OHRP) que protegen a sujetos de investigación como usted •Personas en la Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) •El médico del estudio y el resto del equipo del estudio •JDRF International, Helmsley Charitable Trust, Janssen, - patrocinadores de este estudio de investigación •Funcionarios de la institución donde se realiza la investigación y funcionarios de otras instituciones involucradas en este estudio que están a cargo de asegurarse de que seguimos todas las reglas para la investigación. Podríamos hablar sobre este estudio de investigación en reuniones. También podríamos imprimir los resultados de este estudio de investigación en revistas relevantes. Pero siempre mantendremos en privado los nombres de los sujetos de investigación, como usted. •Información demográfica (edad, sexo, origen étnico, antecedentes de diabetes o EC) •Registros de visitas de investigación y pruebas de investigación Los científicos de la Universidad de Colorado en Denver (UCD) trabajan para encontrar las causas y curas de las enfermedades. Los datos y la sangre que le obtuvieron durante este estudio son importantes para este estudio y para futuras investigaciones. Si se une a este estudio: •Los datos y la sangre que usted proporciono a los investigadores para esta investigación ya no le pertenecen. •Tanto los investigadores como cualquier patrocinador de esta investigación pueden estudiar sus datos y la sangre que le hayan extraído. •Si los datos y la sangre están en una forma que lo identifica, UCD puede usarlos para investigaciones futuras solo con su consentimiento o la aprobación de la Institutional Review Board (IRB). •Cualquier producto o idea creada por los investigadores que trabajan en este estudio no le pertenecerá. •No existe ningún plan para que usted reciba ningún beneficio financiero por la creación, uso o venta de dicho producto o idea.
Acuerdo para participar en este estudio y utilizar mis datos
He leído este consentimiento sobre el estudio o me lo han leído. Entiendo los posibles riesgos y beneficios de este estudio. Entiendo y autorizo el acceso, uso y divulgación de mi información como se indica en este formulario. Sé que participar en este estudio es voluntario. Elijo participar en este estudio. Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento.
¿El objetivo principal de este estudio es?
* must provide value
Curar la diabetes
Curar la enfermedad celíaca
Aprender más acerca de la mejor manera de monitorear a todos los niños para las señales temprana de la diabetes tipo 1 y la enfermedad celiaca.
La diabetes tipo 1 afecta las células en:
* must provide value
Los intestinos
El hígado
El páncreas
Si los resultados de mi prueba son positivos, haré lo siguiente:
* must provide value
Nunca más volverá a saber del estudio
Tendré que asumir que tengo diabetes o enfermedad celíaca
Tendré que pagarle al estudio para volver a examinar mis resultados
Seré invitado al Centro Barbara Davis para una visita gratuita para confirmar mis resultados, ya que puedo tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 y / o enfermedad celíaca
Si participo en la prueba de detección del SARS-CoV-2 (COVID), el resultado de mi prueba (positivo o negativo) se informará al estado de Colorado.
Sí
No
Lamento que una de sus respuestas no sea la correcta. Revise el consentimiento anterior e intente nuevamente. No puede continuar hasta que estas preguntas de comprensión se respondan correctamente. El Dr. Rewers y ASK utilizaran su información para la investigación descrita en este formulario de consentimiento. Tiene la opción de elegir si desea que el estudio comparta los resultados de sus pruebas de detección con su proveedor de atención médica. Compartir los resultados de su examen con ASK puede incluir la documentación de su riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 en sus registros médicos electrónicos. Por favor, seleccione una de las siguientes opciones.
* must provide value
Sí, tiene mi permiso para compartir los resultados del examen ASK.
No, no tiene mi permiso para compartir los resultados del examen ASK.
Los investigadores de ASK desean su permiso para acceder a partes de sus registros médicos actuales, anteriores y futuros para obtener información específica sobre la DT1 y la EC. Esto podría incluir diagnósticos, antecedentes estudios físicos, de laboratorio de tejidos, y resultados del procedimiento.
* must provide value
Sí, tiene mi permiso para acceder a mis registros médicos relacionados con la DT1 y EC.
No, no tiene mi permiso para acceder a mis registros médicos relacionados con la DT1 y EC.
La prueba de anticuerpos SARS-CoV-2 (COVID-19) utilizada por ASK es una prueba de investigación desarrollada en el Centro Barbara Davis. Aún no ha sido aprobado por la FDA. Esta prueba de investigación es gratuita. Esta parte del estudio es voluntaria y no es necesario que participe en la prueba de anticuerpos COVID-19 para ser examinado por ASK en busca de diabetes tipo 1 y enfermedad celiaca. Tenga en cuenta que si opta por la prueba de detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 (COVID-19), los resultados del SARS-CoV-2 (positivos o negativos) se informaran al Departamento de Salud Publica y Medio Ambiente de Colorado (CDPHE) según lo requiera el mandato estatal.
Sí, tiene mi permiso para analizar mi sangre para detectar anticuerpos contra el SARS-CoV-2 (COVID- 19).
No, no tiene mi permiso para analizar mi sangre en busca de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 (COVID-19).
¿Ha dado positivo anteriormente para COVID-19?
Sí
No
Prefiero no responder
Tipo de prueba utilizada cuando resulto positivo para COVID-19 por primera vez:
Prueba diagnóstica (PCR/Prueba rápida/ prueba diagnóstica de antígenos, usualmente por vía de un hisopado en la nariz o de saliva; detecta infección actual)
Prueba de anticuerpos (Prueba de anticuerpos por vía de una muestra de sangre ya sea por punción capilar o venopunción; detecta anticuerpos algunas semanas después de la infección)
Desconocido
Fecha aproximada de cuando resulto positivo(a) para el COVID-19 por primera vez:
Today M-D-Y
¿Ha recibido una vacuna COVID-19?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Cuál vacuna para el COVID-19 recibió?
Pfizer-BioNTech
Moderna
Janssen (Johnson y Johnson)
Otro
Desconocido
Si eligió "otro" por favor, escriba el nombre de la vacuna para el COVID-19 que recibió:
Fecha de vacunación COVID-19 (primera dosis):
Today M-D-Y
Fecha de la segunda dosis de la vacuna COVID-19 (si se recibió):
Today M-D-Y
Firma:
* must provide value
Nombre en molde:
* must provide value
Gracias por participar en el programa ASK. Este breve cuestionario es necesario para que podamos describir quién participa en este estudio y a quién contactar con los resultados de la evaluación. Los resultados le serán disponibles de 4-6 semanas. ¿Ha participado en el monitoreo de ASK antes?
No Sí
Fecha:
* must provide value
Today M-D-Y
¿Cuál es su relación al niño/a que ha recibido el monitoreo?
Madre Biológica
Padre Biológico
Padre o Madre Adoptivo/Guardián Legal
Su apellido:
* must provide value
Su nombre:
* must provide value
Su fecha de nacimiento:
* must provide value
Today M-D-Y
Su sexo al nacer:
* must provide value
Masculino
Femenino
Su género:
* must provide value
Masculino
Femenino
Otro
¿Es usted de origen / descendencia hispano, latino o españolo?
* must provide value
No
Sí
¿Cuál es su raza? (MARQUE UNO)
* must provide value
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawái y otras Islas del Pacífico
Blanco
Otro
Desconocido, No Reportado
¿Tiene un hijo(a), padre o hermano(a) biológico con diabetes tipo 1 (DT1)?
* must provide value
No
Sí
Desconocido
Si es el caso, indique quien tiene la diabetes tipo 1:
* must provide value
¿Tiene la diabetes tipo 2?
* must provide value
No
Sí
Desconocido
¿Tiene la enfermedad celíaca (EC)?
* must provide value
No
Sí
Desconocido
¿Sigue una dieta libre de gluten?
No
Sí
Desconocido
¿Tiene un hijo(a), padre o hermano(a) biológico con la enfermedad celíaca (EC)?
* must provide value
No
Sí
Desconocido
Si es el caso, indique quien tiene la enfermedad celiaca:
* must provide value
¿Quién es su proveedor de atención médica habitual?
Nombre de la clínica y / o proveedor
¿Cuál sería su sitio de evaluación preferido?
Barbara Davis Center for Childhood Diabetes Lab Corp (nationwide availability, with referral)] General Use Hospital Lab Kit Home Screening Kit Pediatrics 5280 Greenwood Pediatrics Centennial Denver Health Eastside Denver Health Webb Center Denver Health Pena Center Denver Health Montbello Center UCHealth MCR UChealth Harmony Children's Hospital Aurora Children's Hospital Broomfield Children's Hospital Highlands Ranch Children's Hospital Colorado Springs Children's Hospital Colorado Outpatient Labs Pediatrics Partners of the Southwest Diabetes Care Solutions McCrea Family Practice Bayfield Procedural Blood Draw at Children's Hospital Durango Mercy Little Rock AR Springdale AR Denver Health Westside Salt Lake City Utah Alaska MNA Lab Cheyenne Wyoming Jacksonville Florida Sacramento CA Elica Health Centers Gainesville Florida Dayton Ohio Grand Junction CO Springfield MO Mercy Endocrinology Albany NY Medical Center Outpatient Endocrinology Weill Cornell NY Medicine Pediatric Endocrinology Arnold Palmer Hospital for Children in Orlando FL Citizens Memorial Hospital Endocrinology Center in Bolivar Hasbro Children's Hospital in Providence Randy's Children's Hospital in San Diego CA Pediatric Diagnostic Center in Ventura CA Yale Pediatric Endocrinology in New Haven CT Cincinnati Children's Diabetes Center in Cincinnati OH Corewell Health Helen Devos Children's Pediatric Endocrinology and Diabetes 70-Council Bluffs IA Valley View Clinic 71-Stuart NE Greater Sandhills Family Healthcare Colorado walk-in outpatient lab clinics Other
Necesidad frecuente de orinar/ regresión del adiestramiento al orinar:
* must provide value
No
Sí
Desconocido
Sed excesiva:
* must provide value
No
Sí
Desconocido
Pérdida de peso (involuntaria):
* must provide value
No
Sí
Desconocido
concern regarding weight loss
Vómito (causa desconocida):
* must provide value
No
Sí
Desconocido
not associated with illness
Retraso del crecimiento:
* must provide value
No
Sí
Desconocido
change from normal growth curve
Dolores estomacales frecuentes, hinchazón estomacal o gases excesivos:
* must provide value
No
Sí
Desconocido
Diarrea crónica (3 o más deposiciones al día):
* must provide value
No
Sí
Desconocido
3 or more stools per day
Constipación (menos de 3 deposiciones por semana):
* must provide value
No
Sí
Desconocido
Less than 3 stools per week
Contacto #1: ______ ______ Su número de teléfono celular:
Su mejor dirección de correo electrónico: Contacto #2: ______ ______ Apellido: Nombre: Número de teléfono celular:
¿Cuál es la relación con usted?:
Su teléfono celular #:
* must provide value
Mejor dirección de correo electrónico:
* must provide value
Contacto 2 Número de teléfono celular:
Contacto 2 Relación con usted:
Esposo / Esposa / Pareja Familia Amigo / Amiga
¿Enviar mensajes de texto de acuerdo?
* must provide value
No
Sí
Dirección de envio: Ciudad: Estado: Código postal:
Dirección de envio:
* must provide value
Ciudad:
* must provide value
State:
* must provide value
Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código postal:
* must provide value
Condado:
* must provide value
Ejemplo: Arapahoe, Jefferson, Denver, Douglas, Adams etc.
¿Ha oído hablar del programa ASK antes de hoy?
* must provide value
No
Sí
Si es el caso, indique cómo se enteró:
Marque todo lo que corresponda
¿De qué otra manera escucho sobre ASK?
¿Es usted o un miembro de su familia parte de un estudio de investigación médica de diabetes Tipo 1 en el Centro Barbara Davis?
TEDDY DAISY TrialNet Otro
LDP Tracking Date Requested: High Priority: Date Sent: Kit type: Kit sent through: Screening site ID: Sent kit tracking number: Kit sent by: {ldp_kit_sentby} Return kit tracking number: Date kit expected: Date kit received: Days left: Date kit expires: LDP kit sent > 6 weeks * 1 = yes | 0 = no *
LDP 6 weeks due date: Notes:
Is this an offsite LDP kit?
* must provide value
Yes No
This means the kit is under the LDP Protocol but the kit was not sent out by BDC. The offsite has their own kits, sending them to the BDC for testing.
Received LDP kit LOW VOLUME
* must provide value
Yes No
View equation Today D-M-Y
No Yes
General Venipuncture Kit Labcorp Kit Finger Poke Kit
Amber Kim Flor Maricela Crystal Iman Cristy Sierra
01-BDC 02-Greenwood Pediatrics 03-5280 04-SE Peds Center 05-South CHCO 06-Greenwood Pediatrics Littleton 07-Greenwood Pediatrics Parker 08-Main CHCO 09-DH East Side 10-Events 11-Ambulatory CHCO 12-LC Erie 13-LC Broomfield 14-LC Sheridan and Zuni 15-LC Lakewood 16-LC Highlands Ranch 17-LC Parker/Cottonwood 18-LC Monument 19-LC College Station 20-LC Stapleton/Quebec 21-LC Thornton 22-Healthy Start Program 23-Popup Ft Collins 24-Ebert Family Clinic 25-Salud Clinic 26-North CHCO 27-South ED 28-Briagate 29-Blood Donation Center 30-MCR 31-Harmony 32-PANC 33-5280 Pediatrics Castle Rock 34-Partners in Pediatrics Denver 35-Partners in Pediatrics Englewood 36-Stride Aurora 37-Stride Wheatridge 38-TR Peds 39-Webb 40-Pena 41-CHCO OPL 42-PPSW 43-DCS 44-Bayfield 45-Montbello 47-Durango Mercy 48-Little Rock AR 49-Springdale AR 50-DH Westside 51-Salt Lake City UT 52-Wasilla Alaska 53-Cheyenne WY 54-Jacksonville FL 55-Sacramento CA 56-Gainesville FL 57-Dayton OH 58-Grand Junction CO 59-Springfield MO Mercy Endo 60-Albany NY Outpt Endo 61-New York NY Weill Cornell Endo 62-Orlando FL Arnold Palmer Hospital 63-Bolivar Missouri Citizens Memorial Hospital 64-Providence RI Hasbro Childrens Hospital 65-San Diego CA Radys Childrens Hospital 66-Ventura CA Pediatric Diagnostic Center 67-New Haven CT Yale Pediatric Endocrinology 68-Cincinnati OH Childrens Diabetes Center 69-Grand Rapids MI Helen DeVos Childrens Hospital 70-Council Bluffs IA Valley View Clinic 71-Stuart NE Greater Sandhills Family Healthcare 97-LabCorp 98-Experts 99-Home Kit
Was kit sent by USPS or FedEx?
USPS FedEx
Return kit tracking number
Today D-M-Y
Today D-M-Y
View equation
LDP calculate sent and today's date
View equation View equation
M-D-Y
A1C pink top tube requested?
No Yes
Experts REDCap Project Record ID #:
10000-99999
